Rodzaj uczestnictwa

Lekarz

Inny zawód medyczny

Dane osobowe

Imię *

Nazwisko *

Tytuł

Data urodzenia *

Telefon *

E-mail *

Ulica i numer

Kod pocztowy

Miejscowość

Kraj

Dane służbowe

Stanowisko

Firma / instytucja *

Miejsce pracy *

E-mail *

Ulica i numer *

Kod pocztowy *

Miejscowość *

Specjalizacja *

Nr pr. wyk. zawodu *

Zestawienie opłat

Forma płatności

Dane do faktury

Rodzaj płatnika

Firma / instytucja

Osoba fizyczna

Nazwa firmy *

Ulica i numer *

Kod pocztowy *

Miejscowość *

Kraj *

NIP *

Uwagi

* Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Net4Doctor sp. z o.o. z siedzibą w Łodzi, ul. Gdańska 126/128, 90-520 moich danych osobowych zawartych w formularzu rejestracyjnym w celu i zakresie niezbędnym do rejestracji na konferencję organizowaną przez Net4Doctor Sp. z o.o.

W związku z rozporządzeniem Unii Europejskiej o ochronie danych osobowych tzw. RODO wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym zgłoszeniu dla potrzeb niezbędnych do informowania o Konferencjach i Zjazdach organizowanych przez firmę Net4Doctor sp. z o.o. z siedzibą w Łodzi, ul. Gdańska 126/128 , 90-520 Łódź (zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 - RODO/GDPR z dnia 27 kwietnia 2016 roku, ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 10 maja 2018 r.).

Wyrażam zgodę na przesyłanie mi informacji handlowych środkami komunikacji elektronicznej przez Net4Doctor sp. z o. o. z siedzibą w Łodzi, zgodnie z ustawą z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2002 r. Nr 144, poz. 1204 z późn. zm.). Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Net4Doctor sp. z o.o. z siedzibą w Łodzi w celach marketingowych oraz na przekazywanie mi propozycji zawarcia umowy przy użyciu telefonu zgodnie z Ustawą z dnia 16 lipca 2004 r. Prawo telekomunikacyjne (tj. Dz. U. z 2014 r. poz. 243).

Oświadczam, że zostałam(em) poinformowana(y) o prawie wglądu do moich danych i dokonywaniu ich zmian.

* Akceptuję regulamin